Cirugía Minimamente Invasiva – CMI

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Cirugía Minimamente Invasiva – CMI

La tendencia de la tecnología quirúrgica, en los últimos años, ha sido hacia la práctica de procedimientos cada vez menos invasivos y más efectivos.

¿Se consiguen los mismos resultados con la cirugía mínimamente invasiva que con la cirugía tradicional?

En la actualidad disponemos ya de suficientes estudios que demuestran que con los abordajes mínimamente invasivos se consiguen resultados superiores a los de la cirugía tradicional, con una recuperación mucho más rápida.

¿Cómo es la cirugía laparoscópica?

Su aplicabilidad a la cirugía general se popularizó a partir de la primera colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) laparoscópica en 1987.

La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a múltiples operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas del postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más rápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía moderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo que comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado.

Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al cirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95% de los pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, los pacientes necesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopia este periodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominales también son accesibles a la cirugía mínimamente invasiva. A diario aparecen nuevos instrumentos quirúrgicos y mejores cámaras que hacen ilimitas las fronteras de esta cirugía.

Con el paciente bajo anestesia general, el cirujano hace una pequeña incisión en la piel por donde introduce el gas (CO2) en el abdomen para expandirlo y crear un campo de trabajo (neumoperitoneo).

Después se hacen dos o tres incisiones más (la mayor de 1 cm) por donde se introducen los instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la magnificación de las imágenes, los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados como en cirugía abierta (gran incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para el paciente. Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos y las pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura. Restablecimiento: después de la intervención, el paciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que el médico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido a que el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.

¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica? 

Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del instrumental y equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no todos los quirófanos están dotados de esta tecnología.
Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica en ellas. Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta, necesita un entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía laparoscópica. La necesidad de una formación adicional se explica pues en cirugía abierta la visión es tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la cirugía laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen bidimensional que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental específico y moverse con imágenes magnificadas.

¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica?

Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a la misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban al paciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicación para la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede ser sometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bien algunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente más difíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durante la operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Los pacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio de este tipo de cirugía.

¿Qué procedimientos están aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópica?

Colecistectomía (Extracción de la vesicular biliar). Desde hace 15 años, la vía laparoscópica es la de elección para la colecistectomía.

Hernias de Pared Abdominal: Inguinales, Incisionales, entre otras.

Bypass gástrico, Manga Gástrica, para la obesidad mórbida. Esta técnica esta siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por los cirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esa enfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede ser realizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamiento más sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europa pero se está viendo que no resulta tan efectivo.
Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en la actualidad, se realizan por apendicitis agudas es decir, como un procedimiento urgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia, es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominal en busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperación más rápida de la vida normal del paciente.

¿Qué procedimientos están siendo aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópica?

Cirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando la litiasis biliar (piedras) no se encuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujano tiene dos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca un endoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajo anestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópica de la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una misma enfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula por laparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De esta última forma se soluciona el problema en un solo tiempo.

Hernia Inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore los resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad esta operación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Los cirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7 días la baja laboral. Podríamos decir que, dado que las dos técnicas presentan similares resultados, lo mejor es que cada cirujano emplee aquella en la que más cómodo se encuentre (que será lo más idóneo para el paciente).

¿Cuáles son los procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está siendo investigada?

Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están ya completamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado con anterioridad como cirugía del Reflujo y de la Acalasia. Otro paso más adelante es la cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo de cirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas y malignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abierta convencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedades malignas.

  • Cirugía del Páncreas: Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posterior de la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a la laparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicas sobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza del páncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en el mundo.
  • Cirugía del Hígado: La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los que sólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. En cambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquima hepático no está sistematizada.
  • Otras: También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de las paratiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugía asistida por un robot.

Referencias

Philip R. Schauer MD, Sayeed Ikramuddin MD. LAPAROSCOPIC SURGERY FOR MORBID OBESITY. Surgical Clinics of North America Volume 81 • Number 5 • October 2001.

Stephanie B. Jones MD, Daniel B. Jones MD. ANESTHESIA FOR MINIMALLY INVASIVE SURGERY: LAPAROSCOPY, THORACOSCOPY, HYSTEROSCOPY. Surgical Aspects and Future Developments of Laparoscopy. Anesthesiology Clinics of North America.
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CarolE.H, Scott-Conner. LAPAROSCOPIC GASTROINTESTINAL SURGERY Medica lClinics North America Volume 86•Number 6•November 2002.

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